ВОПРОС ЖИЗНИ И СМЕРТИ

АЛЕКСАНДР ФЕЙГИН

Создание технологий пересадки органов — не только великий шаг вперед для медицины, но и подлинное чудо служения человека Всевышнему, ведь, «спасая одну жизнь, мы спасаем целый мир». Нет большего подвига, как в человеческом, так и в религиозном плане.

 

Пересадкой называют замену изношенного, больного или поврежденного органа (или егочасти) здоровым (или его частью). Донором может быть сам реципиент, другой человек (живой или мертвый, если речь идет о жизненно важном органе), эмбрион человека, животное. Пересаживаемый орган может также быть искусственным, и тогда донор не нужен.

На сегодняшний день список органов и тканей, которые могут быть пересажены, таков: конечности, кровь, ее производные, кровеносные сосуды, печень, почки, сердце, поджелудочная железа, фрагменты головного мозга, костный мозг, фрагменты кишечника, кожи, костей, роговица глаза, легкие. К великому моему сожалению, пересаживать научились далеко не всё, и лично мне придется подождать с заменой сетчатки глаза.

От живого донора можно брать по более скромному списку: кровь и ее производные, костный мозг, почки, фрагменты печени и легких. Остальное можно взять только у мертвого. При этом важно взять орган как можно быстрее после смерти, что создает кафкианскую опасность убийства «почти мертвого» ради спасения другого человека.

Искусственное сердце. Представлено на пресс‑конференции в Еврейской клинике в Луисвилле после первой операции по трансплантации, проведенной 3 июля 2001. ReutersИскусственное сердце. Представлено на пресс‑конференции в Еврейской клинике в Луисвилле после первой операции по трансплантации, проведенной 3 июля 2001. ReutersПопробуем хотя бы в самом общем виде очертить круг проблем, рассматриваемых в еврейском законодательстве в связи с трансплантологией. Начнем с приятных новостей: в пересадке искусственных органов трудностей практически нет. Поначалу были раввины, запрещавшие пересадку искусственного сердца. Отметим, что в те времена и пересадка настоящего сердца была запрещена Алахой как «двойное убийство» — просто потому, что шансы на успех подобной операции были крайне малы. В наше время вероятность выздоровления реципиента перевалила за 80%, а убийство донора, «ускорение» его смерти, в большинстве современных медицинских центров предотвращается достаточно успешно. Что вовсе не делает эту опасность пренебрежимо малой.

Ксенотрансплантация — здесь раввины не возражают. Что может быть лучше, чем спасти жизнь человека, не подвергая риску другого? И слухи вас таки обманули. Никто никем не брезгует, можно пересаживать от доноров‑свиней и других нечистых по Торе животных. Свинину нельзя есть, а вот «вшить» в себя и «носить» долгие годы — можно. Аби гезунт, лишь бы был здоров.

Не будем забывать, однако, что Тора запрещает мучить животных и беспричинно их умерщвлять. Спасение жизни человека, разумеется, оправдывает умерщвление животного, но надо постараться не причинить ему лишней боли.

Извлечение органа для пересадки из живого донора возможно только в том случае, когда риск умерен и донор дает согласие с полным пониманием возможных последствий и рисков. Разумеется, речь не идет об извлечении жизненно важных органов, что было бы просто убийством. Оценки риска таковы: Алаха разрешает аллотрансплантацию, если донору не понадобится после операции особого продолжительного ухода и он не станет инвалидом при отсутствии органа. Важным условием является высокая вероятность успеха операции и улучшение состояния реципиента. Также важно согласие врачей относительно того, что трансплантация в данном случае является единственным или лучшим решением проблемы реципиента.

Нашим читателям вряд ли придется самим решать вопрос о допустимости аллотрансплантации, но перечислим аспекты, которые в случае необходимости должен рассмотреть раввин: запрет наносить человеку увечье, запрет безучастности по отношению к находящемуся в опасности, заповедь о любви к ближнему, допустимость торговли частями тела, запрет наносить себе вред.

Перейдем к самой трудной теме: аллотрансплантации от мертвого донора. Итак, допустим, что донор мертв. Можно ли извлечь из него орган, который спасет жизнь реципиента?

Вопрос кажется простым, но здесь возникают три сложности: запрещено извлекать из мертвого тела какую бы то ни было выгоду; запрещено наносить ущерб мертвому телу; запрещено забирать у человека то, что ему принадлежит, даже если он мертв.

Итак, самой острой и реальной угрозой в трансплантологии оказывается убийство донора нетерпеливыми искателями свежих органов. Оставим для правоохранителей уголовные схемы и поговорим о том, что беспокоит и врачей, и раввинов: об установлении факта и момента смерти.

Напомним, в интересах реципиента и его врачей получить требуемый орган от как можно более «свежего» донора, желательно в течение нескольких минут, максимум часов, после смерти. В этой гонке за спасение одной жизни важно не погубить другую.

Один мой друг, очень умный и образованный раввин, любит повторять, что в основе еврейского законодательства лежит искусство отделять одно от другого: лен от шерсти, молочное от мясного, мужчин от женщин, евреев от неевреев, овец от козлищ, мух от котлет. Как отделить жизнь от смерти? Как на шкале с размытыми делениями «болен‑плох‑безнадежен‑вегетативен‑мертв» поставить точную отметку смерти?

Некогда полагали, что только отмирание всех клеток тела и полное прекращение в нем всех физиологических процессов, а также начало разложения и есть смерть. И это в определенном смысле верно, именно так определяет смерть биология. Но в медицине и в Алахе неоспоримо признано, что иногда смерть наступает задолго до начала трупных изменений в организме.

Надо осознать, и это нелегко, что, хотя сама смерть — объективный факт, установление границы между ней и жизнью — вопрос не только медицинский, но в не меньшей степени и философский, юридический, религиозный, социологический.

Медицина, кроме биологического понимания момента смерти, предлагает два варианта: прекращение деятельности мозга, включая и ствол головного мозга, и кардиопульмональную смерть — полное прекращение дыхания и сердцебиения на продолжительное время. Другие варианты в Алахе не обсуждаются. Например, прекращение деятельности всего мозга, кроме ствола, то есть смерть сознания. К счастью, этот вариант не признан и юристами ни в одной из стран мира.

Даже вне контекста трансплантологии точное установление момента смерти важно для еврейского закона, ведь мертвый должен быть похоронен не позднее суток с момента смерти, а в Иерусалиме — в течение 12 часов, траур должен начаться и завершиться вовремя, это затрагивает также законы о наследстве, субботе и т. п.

Самым важным перекрестком Алахи, этики и медицины, несомненно, является ситуация, когда сердце донора еще бьется, а врачи уже склонны видеть в нем труп, и соблазн извлечь «свежие» жизненно важные органы велик. На другом конце оси напротив убийства донора лежит убийство реципиента промедлением и бездействием, задержкой в извлечении органов из уже мертвого тела.

В последние десятилетия развитие технологий привело к появлению принципиально новой возможности зафиксировать смерть мозга или сердца, то есть при наличии систем поддержания жизни в практически мертвом теле мы можем теперь отличить временное прекращение самостоятельного дыхания от необратимого.

Алаха знакома с пограничными состояниями и с риском похоронить живого: согласно закону Торы, после очевидной смерти (нет дыхания, сердце не бьется) следует повременить двадцатьминут, полчаса или час.

Являются ли дыхание и сердцебиение критерием жизни? «Если завалило человека камнями в субботу, откапывают его, пока не дойдут до носа, а другие говорят: до сердца. Спор возникает, только если раскапывают от ног к голове, — если же от головы к ногам — раскапывают до носа». Очевидно, что мудрецы считают несомненной смерть человека, который не дышит, и разошлись во мнениях относительно того, чье сердце перестало биться, а состояние дыхания неясно. Многие из раввинов Средневековья описывали процедуру проверки наличия дыхания (перышком, листком бумаги, зеркалом), но никто не предлагал проверить пульс, хотя современным им медикампроверка сердцебиения была отлично знакома. Явное предпочтение дыханию как «симптому жизни» раввины подтверждали стихами Торы: «Всякий, в носу которого дух живой». Это предпочтение связано и с тем, что до XVII века представления о кровообращении были весьма далеки от нынешних.

Ситуация мозговой смерти косвенно рассматривается в Мишне, там говорится о несомненной смерти человека с отсеченной головой, даже если тело его движется.

Оба текста говорят о том, что и сердцебиение, и движение тела, и звуки, издаваемые человеком, не свидетельствуют о том, что он жив. Есть и иные опорные тексты в Талмуде, но довольно и сказанного.

Остановка сердца как несомненный признак смерти появляется в Алахе много позже, в респонсе Р. Гирша Ашкенази: «Совершенно ясно, что дыхание сохраняется, пока сердце бьется, нет сердцебиения — нет и дыхания».

Портрет раввина Моше Софера. Гравюра. XIX векПортрет раввина Моше Софера. Гравюра. XIX векРаввины всех поколений давали частные ответы на вопросы о моменте смерти, не формулируя общего правила. Первым это сделал раввин Моше Софер (1762–1839, Пресбург, ныне Братислава), более известный по названию своей книги «Хатам Софер»: «Хотя и лежит без движения как камень, и нет у него пульса, только после того, как прекратится дыхание, — мертв».

С каким бы трепетом мы ни относились к древним, правило установления Алахи гласит: «Закон по словам последнего». Только авторитеты последних поколений обладают полнотой информации и пониманием реальности, обязывающим нас принять их мнение.

Многие еврейские законоведы XX века считают, что человек мертв, только если зафиксирована кардиопульмональная смерть, то есть полное прекращение сердцебиения и дыхания.

Что же делать с пациентом, дыхание и сердцебиение которого поддерживаются искусственно, а мозг его, включая ствол, отвечающий за дыхание, мертв? Р. Й.‑Ш. Эльяшив считает, что уход за ним должен продолжаться. Р. Ш.‑З. Ойербах полагает, что следует прекратить уход за ним и не производить никаких реанимационных действий. Р. Моше Файнштейн утверждает, что полная смерть мозга и прекращение дыхания являются моментом смерти, даже если сердцебьется.

Известная раввинам и мудрецам прошлого возможность возвращения к жизни человека после продолжительной остановки сердца была признана медициной в 1982 году.

Установление необратимости смерти по прекращению активности ствола головного мозга (а значит, и прекращению самостоятельного дыхания) является не более чем технологической реализацией подхода Талмуда и последующих поколений раввинов. Именно этот критерий на сегодняшний день считается основополагающим для главного раввината Израиля и для федераций ортодоксальных раввинов Европы и Америки.

 

 

Источник

http://www.lechaim.ru